پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM)

چند سالی می شود که بحث جدیدی به نام پزشکی مبتنی بر شواهد EBM به جرگه عناوینی پیوسته که در بسیاری از مجامع پزشکی مطرح می گردد ولی مضمون خاصی را به ذهن بسیاری از شنوندگان القا نمی کند. فی الواقع بکارگیری اصول EBM در علم پزشکی به مدت ها قبل برمی گردد و دانشمندانی همچون رازی از روش مزبور به صورت غیر سیستماتیک در تحقیقات خود سود می بردند.

خیلی زود توهم دانستن، پیش از آنکه واقعاً بدانی به ذهنت رخنه میکند.

متاسفانه انسانها معمولاً در ابتدا براساس بعضی شواهد به یک باورخاص می‌رسند و سپس در بین انبوه اطلاعات به دنبال تأیید باورخود می‌گردند! و ما می‌دانیم حتی اگر آن باور غلط نیز باشد، احتمال یافتن شواهد تأیید کنندة آن در بین این حجم اطلاعات کاملاً امکان پذیر است. در این بین Evidence-Based Medicin EBM رویکرد تازه و متفاوتی است که به ما می‌آموزد ابتدا به جستجو و نقد اطلاعات بپردازیم و سپس باورهای خود را شکل دهیم ودر طول عملکرد بالینی نیز بطور مداوم وپویا مجموعه باورهای خودرا بازنگری و اصلاح کنیم. آری بهترین وشاید

" تنها کاری که می‌توانیم بکنیم جست و جوی محتوای کذب بهترین نظریه‌مان است."

و درواقع

"کل علم چیزی نیست جز پالایش و تصفیه تفکرات عادی و روزمره"

اصطلاح پزشکی مبتنی بر شواهد (EBM) در سال 1992 توسط G.Guyatt و همکارانش از دانشگاه مک مستر کانادا مطرح شد و آوازة آن امروزه به شکل فزاینده‌ای به دانشکده‌های پزشکی در سرتاسر جهان رسیده است. به طوری که به مقاله‌ای که در سال 1992 به معرفی پزشکی مبتنی بر شواهد پرداخت، تا سال 2004، 13000 بار رفرنس داده شده است. پزشکی مبتنی بر شواهد ادغام بهترین شواهد از پژوهش‌های بالینی باتجربة بالینی و شرایط و ترجیحات بیماران می‌باشد ومراحل زیر را در برخورد با یک مسئله طی می کند:

1. طراحی یک سوال قابل پاسخگویی

2. جستجوی اطلاعات

3. ارزیابی نقادانه اطلاعات بدست آمده

4. به کار گیری اطلاعات

5. ارزیابی نهایی

EBM ادعا می کند که می تواند خطاهای باورهای ما را پیدا کند و نتیجه آخرین تلاشهای معرفت بشری یعنی بهترین و به روز ترین شواهد را در حیطه های پزشکی در اختیار ما قرار دهد. اما

" عقاید تازه همیشه با سوءظن و اغلب با ضدیت رو به رو می‌شوند، فقط به این دلیل که نامعلوم‌اند."

ظاهرا" تغییر باورها و تفکرات روزمره که جزئی از هویت ما شده‌اند کاریست بس دشوار و شاید راحت تر آنست که به نقد آن چیزی بپردازیم که در نگاه نخست با باورهای ما نمی‌خواند و با آنکه به خوبی نمی‌دانیم چیست اما احساس می‌کنیم که نقدش را خوب می‌دانیم. از جمله EBM ! قضاوت در مورد صادق یا کاذب بودن هرچیز منوط به درک روشن آن است در حالیکه گاهی حتی بدیهیات آمار، ریاضی و فلسفه را کذب و خودمان را میزان همه چیز می‌دانیم.

"حقیقت شعار همه است اما مشغله کمتر کسی است و هرکس فقط تجربه خود را باور دارد."   

آشنایی بیشتر با پزشکی مبتنی بر شواهد

مراحل EBM

EBM چیست؟

EBM یا تجربه؟

به کارگیری شواهد

جست‌وجوی شواهد

چرا به EBM نیازمندیم؟

ترجیح بیمار (Patient Utility)

روش های ارزش گذاری پیامدها

تاریخچه پزشکی مبتنی بر شواهد

ارزیابی منتقدانه (Critical Appraisal)

EBM چیست؟

Evidence Based Medicine یا پزشکی مبتنی بر شواهد، شواهد به عقیده برخی مولفین اولین بار پس از انقلاب فرانسه در پاریس مورد توجه واقع شده است و عده‌ای ریشه های قدیمی تری از آن را در طب چینی بدست آورده‌اند. اصطلاح امروزی EBM در سال 1992 توسط اپیدمیولوژیست کانادایی Gordon Guyatt و همکارانش از دانشگاه McMaster کانادا مطرح گردید که پس از آن توسط Cochrane Collaboration مورد اقتباس قرار گرفت.

این علم تلفیقی بین بهترین دانش موجود (شاهد یا Evidence) با تجربه بالینی و ارزش‌های بیمار است.

  •  بهترین دانش موجود (شاهد)، همان تحقیقات بالینی رایج است که جهت تعیین درستی و دقت تست‌های تشخیصی، اندازه‌گیری میزان تاثیر و مفید بودن رژیم‌های درمانی، و مانند آن صورت می‌پذیرد. شواهد جدید حاصل از تحقیقات بالینی، نه تنها تست‌های تشخیصی و درمان های قبلی را باطل می‌نمایند، بلکه آنها را با شواهد جدیدی که دقیق‌تر و مطمئن‌تر هستند، جایگزین می‌سازند.

  •  مهارت بالینی پزشک، تخصص و قدرت تشخیص سریع علائم بیماری، خطرات و فوائد مداخلات ممکن، ارزش‌های فردی و انتظارات بیمار توسط پزشک و با تکیه بر تجربیات بالینی خود می‌باشد.

  •  ارزش‌های بیمار، همان ترجیحات، نگرانی‌ها و توقعات خاص هر بیمار است که از نظر بالینی اهمیت داشته و بایستی در هنگام اخذ تصمیمات بالینی به آنها توجه نمود.

زمانی که این سه جزء به یکدیگر بپیوندند، پزشک و بیمار تشکلی را ایجاد می‌نمایند که نتایج بالینی و کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد.

چرا به EBM نیازمندیم؟

پاسخ به این پرسش خود نیاز به صفحات بسیار دارد. در یک بیان خیلی کلی مهم‌ترین دلایل نیاز به پزشکی مبتنی بر شواهد عبارتند از:

  •  نیاز روزمره به اطلاعات قابل اطمینان

  •  ناکافی بودن منابع رایج و سنتی که اکثر آنها تاریخ گذشته و اشتباه می باشند

  •  به روز کردن اطلاعات پزشکان

  •  محدود بودن وقت پزشک جهت تشخیص بیماری و تطابق آن با شواهد موجود مختلف  

---

 EBM یا تجربه؟

سؤالی که در همان ابتدای آشنایی با پزشکی مبتنی بر شواهد در ذهن افراد و به خصوص پزشکان متخصص مطرح می‌شود آن است که آیا استفاده از پزشکی مبتنی بر شواهد به معنی بی‌ارزش شدن و ناصحیح تلقی کردن تبحر و تخصص پزشکانی است که سال‌ها تجربه کار بالینی دارند؟ پزشکان کنونی به خصوص در کشوری مانند ایران، معمولا از اطلاعاتی که به شدت تجربه-محور هستند (از قبیل مشاوره مستقیم و دوره‌های بازآموزی پزشکی) بهره می‌جویند. بدون شک این دست منابع اطلاعاتی با ارزش هستند زیرا به دست آوردن آن‌ها معمولا سریع و ارزان است و به راحتی قابل استفاده است. به علاوه متخصصین همراه پیشنهادات مبتنی بر تجربه خود، «پشتیبانی روحی و روانی» به عمل می‌آورند، چیزی که منابع کامپیوتری از آن عاجزند.

در ارتباط با اطلاعاتی که به این شکل به دست می‌آیند، چند سؤال را باید در ذهن پاسخ گفت:

1. آیا اطلاعاتی که پزشک متخصص ارائه می‌کند واقعا مهم هستند؟ در ارتباط با یک بیمار مبتلا به کانسر ریه، مهم‌ترین مساله انتخاب درمانی است که طول عمر و کیفیت زندگی بیمار را افرایش دهد. اما تنها یک مطالعه تصادفی که تاثیر روش‌های درمانی در دست‌رس را بر روی طول عمر و کیفیت زندگی بیماران مورد مقایسه قرار دهد، می‌تواند به چنین اطلاعاتی دست یابد. اما آن‌چه پزشکان در عمل در جست‌وجوی آن هستند، یافته‌های بیمار-محور (Patient-oriented) است. گرچه منابع الکترونیکی به طور مستقیم یا غیر مستقیم پایه و اساس تجربیات بالینی متخصصین را تشکیل می‌دهند، گاه درک این که آیا یک مقاله اطلاعات بیمار-محور در اختیار می‌گذارد یا خیر بسیار دشوار می‌شود. اطلاعاتی که از متخصصین به دست می‌آید معمولا بیمار-محور است.

2. آیا اطلاعاتی که پزشک متخصص ارائه می‌کند دقیق و معتبر است؟ مزیت شواهدی که از طریق جست‌وجوی الکترونیکی به دست می‌آیند آن است که با روش‌های مشخص و با کمک شاخص‌های مناسب می‌توان آن‌ها را مورد ارزیابی متنقدانه قرار داد. حال آن‌که شاخص‌های این چنینی برای ارزیابی شواهد حاصل از تجربه بالینی متخصصین در دست‌رس نمی‌باشد، و در مواردی هم که قادر به ارزیابی منابع مبتنی بر تجربه هستیم، غالبا این منابع را فاقد اعتبار کافی می‌یابیم.

در یک بیان نسبتا جامع، می‌توان مزایای تجربه را چنین دسته‌بندی کرد:

1. بدون داشتن تجربه، طرح یک سوال قابل پاسخگویی (که همان مرحله اول EBM است) دشوار و گاهی غیر ممکن است.

2. آن‌چه از مطالعات آماری به دست می‌آید «متوسط» اثر یک دارو، یا «متوسط» فایده یک روش تشخیصی است. آن‌چه در عمل به آن محتاجیم، تعمیم این داده به «یک بیمار خاص» است، و این تنها با واسطه تجربه میسر است.

3. در تشخیص بیماری‌ها نقش تجربه انکار نشدنی است. بسیاری از روش‌های تشخیصی (نظیر سونوگرافی) مشخصا تحت تاثیر مهارت اجرا کننده هستند.

4. تجربه به ما کمک می‌کند برخی نیازهای بیماران را بشناسیم؛ نیازهایی که گاه منحصر به فرد بوده و در شهر یا کشور ما با شهر یا کشور دیگر متفاوتند.

5. تجربه در مواردی که شواهد بیمار-محور کافی از طریق مقالات در دست‌رس نباشد کمک کننده است.

6. در شرایط اورژانس و برای یک مورد نادر، گاهی تجربه سهل‌الوصول‌تر از منابع اینترنتی و ... است.

نقطه ضعف مهم شواهد تجربه-محور (که غالبا به قدری حائز اهمیت است که تمام مزایای آن را تحت تاثیر قرار می‌دهد) آن است که در بسیار موارد، اطلاعاتی که فرد مجرب و متخصص در اختیار شما می‌گذارد، آمیزه‌ای از نظرات شخصی وی و توجیه‌های فیزیوپاتولوژیکی است که برای آن‌ها «جور کرده است» و نه اطلاعاتی که حاصل تعمیم یافته‌های آماری اثبات شده به جامعه هدف باشد. این اشکال از آن‌جا ناشی می‌شود که ما معمولا تجربه را با سال می‌سنجیم. این که پزشکی در بیست سال گذشته بیست بیمار مبتلا به وضعیتی نادر را به غلط درمان کرده ولی همگی کم و بیش جان سالم به در برده‌اند، در تصور عامه به صورت «بیست سال تجربه موفق» این پزشک در درمان آن وضعیت نادر قلمداد می‌شود. تجربه پزشکی مفهومی است که با «ارزیابی» پیوند خورده‌است، حال آن که در کشور ما، تقربیا سابقه هیچ یک از پزشکان «با تجربه» ما ارزیابی نمی‌شود. این مساله در تمامی فرهنگ‌هایی که انتقادپذیری را کم‌ارزش می‌شمارند وجود دارد.

تجربه بالینی یک پزشک متخصص در مقایسه با یک مطالعه RCT از چند نقطف ضعف رنج می‌برد:

1. یکی از روش‌های کاهش خطا در کارآزمایی‌های بالینی Blinding است. بدیهی است تجربه‌های یک پزشک به دلیل نبود Bliding در معرض تورش اطلاعات خواهند بود.

2. روش دیگری که برای جلوگیری از تورش در کارآزمایی‌های بالینی به کار می‌رود تصادفی‌سازی (Randomisation) است. تجارب بالینی به دلیل فقدان امکان تصادفی‌سازی، در معرض تورش انتخاب خواهند بود.

3. حجم اطلاعات جمع‌آوری شده در کارآزمایی‌های بالینی بسیار بیش‌ از آن چیزی است که یک پزشک در طول تجارب خود از بیماران جمع‌آوری و ثبت می‌کند، لذا امکان نتیجه‌گیری‌های دقیق‌تری در کارآزمایی‌های بالینی فراهم می‌شود.

در یک جمع‌بندی کلی، استفاده از تجربیات پزشکان متخصص، برای بیماری‌های نادر، حالات اورژانس، و وضعیت‌هایی که فرد قادر به تعمیم شواهد آماری به یک بیمار خاص نیست توصیه می‌شود. به علاوه، در استفاده از عباراتی که بر اساس نظر شخصی فرد متخصص هستند، باید جداً احتیاط گردد.  

---

ارزیابی منتقدانه (Critical Appraisal)
    ο  آن چه از جست و جوی شواهد حاصل می‌شود تنها دسته‌ای از مقالات مرتبط به سوال بالینی مورد نظر ما هستند. از دید جست‌وجو کننده، این منابع همگی ارزش یکسانی دارند، حال آن که در واقع این طور نیست. ارزیابی منتقدانه روشی ساختارمند برای بررسی مقالات حاصل از جست‌وجو است، که در آن خصوصیات اساسی هر مقاله پژوهشی به شکلی عادلانه و عینی مورد بررسی قرار می‌گیرند. آن چه در این خلال ارزیابی می‌گردد درستی (Validity) و ارتباط (Relevance) مقاله است، که حتما باید قبل از به کارگیری آن در تصمیم‌گیری بالینی مد نظر قرار گیرد. به بیانی دیگر، ارزیابی منتقدانه اولین مرحله در انتقال یافته‌های پژوهشی به دستورالعمل‌های بالینی است.

    ο  از زمره دلایلی که مقالات مروری سیستماتیک (Systematic Review) به عنوان عالی‌ترین سطح تولید دانش شناخته می‌شوند آن است که این مقالات تمامی شواهد مربوط به یک موضوع را جمع‌آوری کرده و سپس اطلاعات جمع‌آوری شده را مورد ارزیابی منتقدانه قرار می‌دهند.

    ο  شاخص‌هایی که در ارزیابی منتقدانه سنجیده می‌شوند، و روش سنجیدن آن‌ها خود موضوع بحث‌های بسیار متدولوژیست‌های مطرح جهان می‌باشند. لذا روش‌های موجود هرگز به صورت یک آیه منزل و حقیقت قطعی مطرح نیستند. آن چه در این میان پذیرفتنی است آن است که گرچه روش‌های ارزیابی منتقدانه قادر به طبقه‌‌بندی شواهد به صورت خوب و بد نیستند، اما قادرند به ما یاری برسانند که آیا این شواهد «به اندازه کافی» خوب هستند که در تصمیم‌گیری بالینی به کار گرفته شوند، یا خیر.

به کارگیری شواهد

همان‌گونه که قبلا نیز بحث شد، آن چه مقالات به ما ارائه می‌کنند، اطلاعاتی مستند و قابل اعتماد درباره روش‌های پیش‌گیری، درمان، تشخیص و ... هستند. مقالات این اطلاعات را به شکلی که مستقیما قابل تعمیم به هر بیمار باشند ارائه نمی‌کنند. گرچه فاصله بین شواهد موجود در مقالات مروری سیستماتیک (Systematic Review) و کارآزمایی‌های تصادفی‌شده بالینی (RCT) به عنوان عالی‌ترین سطح شواهد پزشکی از یک سو، و تصمیم‌گیری در مورد یک بیمار خاص از سوی دیگر، با فراگیری مهارت‌های لازم به آسانی قابل پر کردن است، برای تسهیل تصمیم‌گیری‌های بالینی، این اطلاعات به صورت راه‌کارهای (Guidelines) تصمیم‌گیری بالینی منتشر می‌شوند. در واقع، Guidelineهای پزشکی که ما در کتب مرجع (نظیر Harrison's Internal Medicine) می‌یابیم، در بهترین شکل خود، نحوه‌ی ساده و جمع‌بندی شده‌ی ارائه شواهدی هستند که از مسیر EBM به دست آمده‌اند.

بدیهی‌است، این Guidelineها به عنوان راهنمای تصمیم‌گیری برای اکثریت بیماران مفید خواهند بود، اما وجود خواهند داشت بیمارانی که به علت پیچیدگی زیاد وضعیت بالینی‌شان، در Guidelineهای موجود راهنمایی مستقیمی درباره نحوه تصمیم‌گیری در ارتباط با وضعیت آن‌ها وجود نداشته باشد. بدون شک تجربه در این مرحله نقش اساسی ایفا می‌کند. هنر پزشکی در تعمیم دادن دانش موجود به چنین بیمارانی است، و همین هنر است که پزشکان حاذق را از سایرین متمایز می‌سازد.

نکته دیگری که شایان توجه است آن است که، Guidelineها به عنوان نقطه پیش‌فرض و یک راهنمای اولیه به کار گرفته شوند. آن چه در Guideline آمده، جمع‌بندی نتایج شواهد موجود است که حاصل از مطالعات آماری هستند. در عمل یک پزشک در زمان تصمیم‌گیری باید به ترجیح بیمار نیز در کنار این شواهد علمی ارزش بدهد.

یکی از معزلاتی که کشور ما با آن مواجه است، نبود Guidelineهای تصمیم‌گیری کشوری است. تفاوت شیوع بیماری‌ها در کشور ما با کشورهای توسعه‌یافته (که ناشر اکثر Guidelineهای معروف هستند) در کنار بسیاری عوامل دیگر، دلیلی قانع‌کننده‌ای است که بپذیریم اجرای Guidelineهای خارجی در ایران، هر قدر هم که مفید باشد، بهترین نتایج ممکن را به دنبال نخواهد داشت. مسئولین امور بهداشت کشور باید امر تهیه Guildelineهای تشخیصی و درمانی ملی را به خصوص برای بیماری‌های فراگیری مانند دیابت، سل و ... جدی‌تر دنبال نمایند، و هم‌زمان، جهت پتانسیل‌های تحقیقاتی کشور در این باره را به سمت هر چه بیشتر «مبتنی بر شواهد» بودن تغییر دهند.

---

 ترجیح بیمار (Patient Utility)

از مهم‌ترین نقاط تفاوت رویکرد مبتنی بر شواهد (Evidence Based Approach) به بیماران، با رویکرد به اصطلاح کتابی، ارزش دادن به ترجیح بیمار است. ارزش گذاری مبنای تقریباً تمام تصمیمات بالینی است. گاهی اوقات تصمیم گیری صرفاً بر پایه "احتمال" انجام می‌گیرد. اما در اکثر موارد تصمیم‌گیری از میان استراتژی‌های متفاوت، تنها نمی‌تواند بر پایه احتمال وقوع حادثه باشد؛ بلکه نیازمند ارزش‌گذاری و وزن‌دهی به مزایا و معایبی است که احتمالاً بعد از هر تصمیمی وجود خواهد داشت. برای تصمیم گیری در مورد روش درمان یک بیمار راههای متفاوتی وجود دارد. عبارات زیر نمونه ای از جملاتی است که پزشکان هنگام تصمیم گیری به کار می برند:

  •  این بهترین کاری است که می توان انجام داد.

  •  در موارد قبلی ما این کار را انجام می دادیم.

  •  همه پزشکان در موارد مشابه این کار را انجام می دهند.

  •  ممکن است این عمل مفید باشد.

  •  کاری کن که بعداً کمتر پشیمان شوی.

  •  گاهی هم از همکاران با تجربه تر سؤال می شود:"شما در این موارد چه می کنید؟"

  •  گاهی کل بار مسؤولیت به دوش بیمار می افتد:"می خواهید چه کاری برایتان انجام دهم؟"

در هر صورت کسی که تصمیم گیرنده است (Decision Maker)، باید در مورد احتمال وضعیت های مختلف اطلاع داشته باشد اما به طور یقین نمی داند چه اتفاقی خواهد افتاد. با وجود اینکه در تمام موارد پزشک باید از نظرات و اولویت های بیمار آگاه باشد، گاهی لازم است این اولویت ها به طور دقیق و واضح مشخص شوند. مثلاً:

  •  وقتی تفاوت زیادی بین انواع پیامدهای ممکن وجود دارد (مرگ در مقابل معلولیت).

  •  وقتی درمان های مختلف از نظر نوع و میزان عوارض جانبی تفاوت زیادی دارند.

  •  وقتی که تصمیم گیری مستلزم وزن‌دهی و مقایسه بین پیامدهای کوتاه مدت و بلند مدت است.

  •  وقتی که برای یک بیمار یک پیامد خاص ارزش بالایی دارد.

روش های ارزش گذاری پیامدها

Rating Scale (1

ساده ترین راه برای اندازه گیری utility فرد در مورد حالتی از سلامتی است؛ چه فرد واجد آن حالت باشد چه نباشد. در این روش بیمار به هریک از گزینه‌های پش رو، نمره مثلا از یک تا ده می‌دهد. این روش به آسانی برای همه افراد قابل انجام است، اما در واقع نمی تواند utility واقعی فرد را مشخص کند؛ زیرا "نسبت" بین مرگ و سلامت کامل را نشان نمی‌دهد.

Standard (Reference) Gamble (2

این روش utility فرد را با این پرسش اندازه می‌گیرد که جهت ارتقای سلامت خود حداکثر تا چه میزان خطر مرگ را می‌پذیرد. از بیمار می خواهیم از میان "زندگی در یک وضعیت مشخص و مطمئن بالینی" و "قمار بین مرگ و سلامت کامل" یکی را انتخاب کند. منظور از قمار، حالت مبهمی است که احتمال یکی از دو رخداد مرگ یا سلامت کامل وجود دارد. هنگامی که فرد به جایی می رسد که نمی تواند از بین این دو یکی را انتخاب کند و ارزش آنها برایش یکسان است، احتمال وقوع سلامت کامل و utility مشخص می گردد.

Time trade-off (3

روش سوم برای اندازه‌گیری ارجحیت بیمار در مورد utility با این پرسش ارزیابی می‌شود که بیمار برای بهبود وضعیت خود حاضر به پرداخت چند سال از عمرش است. از بیمار می‌خواهیم از میان زندگی در " یک وضعیت بالینی طی مدت زمان مشخص" و "زندگی در سلامت کامل طی مدت زمان کوتاه‌تر" یکی را انتخاب کند. سپس هنگامی که فرد به جایی می‌رسد که ارزش این دو حالت برایش یکسان است نسبت این دو زمان (امید به زندگی) سنجیده می‌شود و utility وضعیت بالینی مشخص می‌شود. حداکثر utility یک است که در اینجا utilityسلامت کامل در نظر گرفته می‌شود.  

جست‌وجوی شواهد

پزشکی مبتنی بر شواهد، آنگونه که از نام آن پیداست. بر مبنای بررسی تمامی شواهد موجود، ارزیابی دقیق آنها و انتخاب مناسب‌ترین گزینه در هر وضعیت بالینی خاص بنا شده است. ناگفته پیداست دسترسی کامل به تمامی اطلاعات موجود شرط اساسی حرکت قدم به قدم در این مسیر می‌باشد.

هر چند منابع مختلفی برای دسترسی به شواهد می‌توان مثال زد، اما بی‌شک جامع‌ترین منبع دستیابی به اطلاعات در تمامی رشته‌های علوم در حال حاضر اینترنت است. کیفیت اطلاعات موجود در اینترنت بسیار متغیر است ، در کنار اطلاعات با ارزش و به روز که در بسیاری از موارد به هیچ نوع دیگری نمی توان بدانها دسترسی داشت ، اطلاعات بی فایده ، نتیجه گیری های شخصی و حتی مطالب به کلی نادرست در آن یافت می شود. از اصول EBM به یاد داریم که هر منبعی که از آن اطلاعات کسب می کنیم باید مورد بررسی و نقد قرار گیرد. صفحات وب نیز از این قانون مستثنا نیستند و اتفاقا سادگی نشر مطالب در وب، هزینه بسیار اندک آن و فقدان نظارت بر محتوای صفحات به معنای نیاز به وسواس بیشتر در نقد مطالب آن است.

بحث جست‌وجوی شواهد چنان گسترده است که در یک صفحه و حتی یک وب‌سایت نیز نمی‌توان آن را کاملا مطرح کرد، لذا فقط به اندکی از مطالب مربوط می‌پردازیم.

یکی از متداول ترین وب‌سایت هایی که برای جست‌وجوی مقالات به کار می‌رود وب‌سایت PubMed است. فهرستی از خدماتی که توسط این وب‌سایت ارائه می‌شود در سمت چپ صفحه وجود دارد. یکی از مهم‌ترین آن‌ها قسمت Clinical Queries می‌باشد. در قسمت یاد شده دو روش جست‌وجو آماده استفاده می‌باشد. روش اول Clinical Queries using Research Filter Methodology نام دارد. با کمک این قسمت، می‌توان به طور Sensitive یا Specific به دنبال مقالات دلخواه (در موضوع تشخیص، درمان و ...) جست‌وجو کرد. سیستم به طور خودکار بانک اطلاعاتی PubMed را برای کلمات کلیدی (Keywords) وارد شده جست‌وجو می‌کند و در این میان از فیلترهایی که توسط R. Brian Haynes و هم‌کارانش تهیه شده، نتایج جست‌وجو را به آن نوع از مقالات که مشخص کردید محدود می‌کند. بدیهی‌است که یک جست‌وجوی Sensitive تقریبا تمام مقالات مرتبط را پیدا می‌کند اما تعداد بسیاری از مقالات غیر مرتبط را نیز شامل می‌شود، در حالی که نتایج یک جست‌وجوی Specific ارتباط بیشتر با موضوع دارند ولی شامل تمام مقالات مربوط به موضوع نخواهند بود. به علاوه توجه کنید که این Sensitivity و Specificity مربوط به ارتباط نتایج جست‌وجو به تشخیص، درمان، ... می‌باشند، نه موضوع بالینی مورد نظر شما. این به آن معنی است که انجام یک جست‌وجوی Sensitive درباره تشخیص سندرم داون، با کلمات کلیدی "Down Syndrome" تقریبا تمام مقالاتی را که کلمه کلیدی "Down Syndrome" در آن‌ها وجود دارد و در ارتباط با تشخیص بیماری هستند را شامل می‌شود ولی مقالات تشخیصی همین بیماری که به جای عبارت "Down Syndrome" در آن‌ها از عبارت "Chromosome 21 Trisomy" استفاده شده‌است را کامل پوشش نمی‌دهد. در این حالت، شما باید Keywordهای بهتری تهیه کنید.

---

 مراحل EBM

به منظور به کارگیری پزشکی مبتنی بر شواهد پنج قدم اساسی طی می‌شود:

1. تعریف صورت مسأله به معنای طرح یک سؤال بالینی مربوط و قابل جستجو، با توجه به شکل بیمارتان

2. جستجو در منابع و بانکهای اطلاعاتی به منظور یافتن مقالات بالینی مرتبط

3. ارزیابی منتقدانه اطلاعات، شواهدحاصل، از نظراعتبار(Validity) و سودمندی

4. استفاده از اطلاعات و شواهد یافت نشده برای بیمار مورد نظرشما

5. ارزیابی میزان سودمندی و موثر بودن کاربرد این شواهد

در ادامه جهت آشنایی با هریک از این مراحل، مطالب لازم را باهم مرور می‌کنیم.

قدم اول : طرح سؤال بالینی مربوط و قابل جست‌وجو

قدم اول در کاربرد پزشکی مبتنی بر شواهد بسیار مهم و حیاتی است. طراحی یک سؤال بالینی شفاف و کاملاً متمرکز بر مشکل بیمار، اغلب در ابتدا کار دشواری به نظر می‌رسد. یک سؤال خوب باید خصوصیات زیر را داشته باشد:

1.مربوط باشد: آیا می‌تواند به مشکل مطرح شده پاسخ گوید؟

2. قابل پاسخ دادن باشد: آیا می‌توان به این سؤال با توجه به اطلاعات یافت شده، پاسخ داد؟

3. شفاف و روشن باشد (مبهم نباشد)

4. ارزشمند باشد: آیا پاسخ به این سؤال از جهت تأثیر در تصمیم و سرنوشت بیمار ارزشی دارد؟

در کل برای سهولت طرح یک سؤال خوب با مشخصات ذکر شده، از فرمول خاصی استفاده می‌شود که به اختصار PICO نامیده می‌شود و حروف اول کلمات زیر است: Participants (افراد مورد مطالعه)، Interventions (مداخله‌ها)، Comparison (مداخله مورد مقایسه)، و Outcome (نتایج یا دست‌آوردها).

بخش Participants می‌تواند موارد زیر را شامل شود: (1) بیماری یا شرایطی که مورد نظر و علاقه ماست؛ (2) عوامل بالقوه مضر یا سودمند؛ (3) فاکتورهای جمعیت شناسی. منظور از بخش مداخله یا Interventions، انواع درمانها، انواع تستهای تشخیصی، عوامل ایجاد کننده، و فاکتورهای پیشگویی کننده می‌با‌‌شد. بخش نتایج در بخش درمان شامل تمام نتایج مهمی است که به افراد کمک می‌کند با تشخیص میزان موفقیت درمان مورد نظر ، تصمیم‌گیری کنند، و در بخش پیش‌بینی یا Prognosis، شامل نتایج مربوط به سرانجام نهایی بیماری.

می‌توان تقسیم بندی دیگری نیز برای سؤال پژوهشی ارائه کرد:

1. سؤالات اتیولوژی

2. سؤالات تشخیصی

3. سؤالات درمانی

4. سؤالات پروگنوستیک (پیش‌بینی‌ کننده)

قدم دوم : جست‌وجوی شواهد

پس از طرح یک سؤال بالینی قابل پاسخ، قدم بعد جستجو بهترین شواهد در دسترس است. برای این منظور از چهار روش می‌توان استفاده کرد:

1. سؤال از همکاران

2. چک کردن لیست رفرنسها در کتابهای مرجع

3. یافتن یک مقاله مربوط در فایل شخصی‌تان

4. جستجو در یک بانک اطلاعاتی نظیر مدلاین ( MEDLINE)

سه روش اول هر یک مزایا و محدودیت‌هایی دارند. در حال حاضر روش چهارم (جستجوی الکترونیکی در متون پزشکی) تبدیل به یک مهارت پایه و اصلی برای به کار بستن پزشکی مدرن و مبتنی بر شواهد شده است. در بسیاری از نقاط دنیا دسترسی الکترونیکی به مدلاین به صورت Online و یا به شکل CD-ROM امکان پذیر است. پزشکان قادرند به راحتی مهارتهای پایه جستجو کردن را بیاموزند و حجم قابل توجهی از مقالات مرتبط را پیدا کنند. در ارتباط با این مقوله مطالب بیشتری در همین وب‌سایت در دسترس قرار دارد.

قدم سوم : ارزیابی انتقادی

آیا شواهد یافت شده ، نتایج معتبر (Valid) به ما می‌دهند؟ بدون پاسخ به این سؤال نمی‌توان تصمیم‌گیری بالینی صحیحی را بر شواهد موجود استوار کرد. ارزیابی منتقدانه شواهد مهارتی‌ است که تنها با آموزش صحیح و ممارست کافی فرا گرفته خواهد شد. در این وب‌سایت چکیده‌ای از اصول ارزیابی متنقدانه گردآوری شده‌است.

قدم چهارم : به کار گیری نتایج

پس از اطمینان از معتبر بودن نتایج می‌توان به سراغ سؤال اساسی دیگری رفت و آن اینکه نتایج حاصله در بیمار مورد نظر ما کاربرد دارند یا خیر؟ بعنوان مثال در یک سؤال بالینی در خصوص درمان، با توجه به نتایج حاصل شده از مراحل قبلی، باید از خود بپرسیم:

1. آیا نتایج در بیمار ما به کار می‌آید؟ ممکن است بیمار ما با بیماران مورد مطالعه در مقالات معتبر تفاوتهایی داشته باشد مثلا مسن‌تر باشد یا شدت بیماری او کمتر یا بیشتر باشد و یا از یک بیماری همزمان دیگر هم رنج ببرد، در اینصورت بیمار مورد نظرما از گروه بیماران مطالعات بررسی شده، خارج می‌شود. حال اگر بیمار ما شرایط و خصوصیات یکسانی با گروه بیماران وارد شده به مطالعات داشته باشد و هیچ معیاری برای خروج از مطالعه نداشته باشد، می‌توانیم نتایج ان مطالعات را برای او نیز به کار بریم.

2. آیا درمان در شرایط و محیط کار ما قابل اجرا است؟ آیا در محیط طبابت ما به این درمان ( یا پروسه تشخیصی و ... ) قابل اجراست ؟

3. آیا تمام دست‌آوردها و جنبه‌های مهم بالینی مورد ملاحظه قرار گرفته‌اند؟ مطالعات تصادفی با حجم نمونه‌‌های نسبتاً کم برای کشف عوارض جانبی نادر ولی فاجعه آمیز درمان مناسب نیستند. حتی وقتی که محققین اثرات مطلوب یک درمان را روی یک ماحصل مهم در بالین گزارش می‌کنند، شما باید به فکر اثرات زیانبار آن بر سایر جنبه‌های بالینی بیمار باشید. در بین انواع دست‌آوردها و نتایج ، دست‌آوردهای مرتبط با بیمار بسیار اهمیت دارند : دست آوردهایی برای بیمار و مراقبین او مهم هستند که بیمار بتواند اثرات آنها را لمس و تجربه کند، مانن کیفیت و نحوه زندگی ، بازگشت و از سرگیری فعالیت طبیعی و روزمره.

4. آیا تمام فواید احتمالی درمان به ضررهای بالقوه آن و زمینه درمان می‌ارزند؟ هر تصمیمی برای شروع یک رژیم پیشگیرانه یا درمانی به توازن بین نفع شخص بیمار یا نفع عمومی در یک سمت و عوارض جانبی، و هزینه و بار تحمیل شده به بیمار و درمانگرها در سمت دیگر بر می‌گردد.

قدم آخر : ارزیابی میزان سودمندی شواهد

مرحله آخر یا قدم پنجم در کاربرد پزشکی مبتنی بر شواهد به معنای ارزیابی میزان سودمندی و تأثیر کاربرد و اجرای شواهد حاصل در بیمار مورد نظر ما، توسط یک ناظر خارجی است.

اصطلاح پزشکی مبتنی بر شواهد ( Evidence Based Medicine (EBM در سال 1992 توسط G. Guyatt و همکارانش از دانشگاه مک مستر کانادا مطرح شد و آوازه آن بطور فزاینده‌ای به دانشکده‌های پزشکی در سرتاسر جهان رسیده است. بطوریکه به مقاله‌ای که در سال 1992 به معرفی پزشکی مبتنی برشواهد پرداخت، تا سال 2004، 13000 بار رفرنس داده شده‌است. پزشکی مبتنی برشواهد ادغام بهترین شواهد از پژوهش‌های بالینی ، با تجربه بالینی و شرایط و ترجیحات بیماران می‌باشد. مقصود از بهترین شواهد پژوهشی: شواهدی است که از پژوهشهای بالینی با حداقل خطا بر روی بیماران بدست می‌‌‌آید و کارآمدی و بی‌خطری رژیم‌های درمانی، پیشگیری، ... و ارزش تستهای تشخیصی یا ... را در تغییر مورتالیتی، موربیدیتی یا کیفیت زندگی بیمار در بر می‌گیرد. در حقیقت پزشکی مبتنی بر شواهد می‌آموزد که چگونه استفاده‌کنندگان خوبی از اطلاعات باشیم. علت نیاز به یادگیری مهارتهای پزشکی مبتنی بر شواهد این است که اولا اطلاعات پزشکی حجم خیلی زیاد دارند و به سرعت در حال افزایشند. دوما پزشکان زمان کمی می‌توانند به مطالعه اختصاص دهند. در حالیکه تجدید اطلاعات به سرعت صورت می‌گیرد، پزشکان نمی‌توانند همان روشهای تشخیصی و درمانی زمان فارغ‌التحصیلی خود را ادامه دهند. چه بسا درمان انتخابی برای یک بیماری با مطالعات جدیدتر ثابت می‌شود که بی‌اثر یا حتی مضر بوده‌است. مطالعات نشان دادند که برای دریافت حدود %95 اطلاعات باید هفتگی 20 ژورنال مطالعه نماییم که مسلماً به انجام رساندن آن غیر ممکن است. ضمن اینکه مطالعات نشان می‌دهد دوره های بازآموزی رایج کارآیی کافی ندارند‍، پس نیازمند آموختن روشهایی برای آموزش مداوم در تمام عمر هستیم. اطلاعات پزشکی از درجه اعتبار متفاوتی برخوردارند ولی پزشکان توانایی کافی برای نقد اطلاعات و جدا کردن اطلاعات معتبر از غیر معتبر را ندارند. بعلاوه مطالعات نشان می‌دهد پزشکان دید روشنی نسبت به اصطلاحات مورد استفاده در مقالات ندارند، در حالیکه دانستن این اطلاعات مستقیما در عملکرد بالینی تاثیر می‌گذارد. حتی در مورد جدیدترین ‌ کتاب ها هم به هر حال از زمانی که یک فصل کتاب نوشته می‌شود تا زمانی که نسخه چاپ شده به دست ما می‌رسد زمان زیادی می‌گذرد. نتیجه اینکه قسمت قابل توجهی از کتاب های ما بخصوص در زمینه درمان عقب تر از زمان هستند. پزشکی مبتنی بر شواهد ابزارهایی ارائه می‌دهد که می‌تواند با مسائل ذکر شده مقابله نماید، EBM نشان می‌دهد که چطور می‌توان در حداقل زمان اطلاعات ارزشمند بالینی را یافت، نقد نمود و چطور می‌توان آن را در شرایط منحصر به فرد هر بیمار بکار برد. با این روش مداخلات تشخیصی و درمانی معمولا زمانی بکار می‌روند که کارایی آنها کاملا ثابت شده باشد و از مداخلات مضر یا بی‌اثر جلوگیری می‌شود. در نتیجه بسیاری از کشورها، بخصوص کشورهای توسعه یافته، به آموزش پزشکی مبتنی بر شواهد و طبابت مبتنی بر شواهد روی آورده‌اند.گرایش مراکز آموزش پزشکی در کشورهای توسعه یافته به EBM سبب شده تعداد کارگاه‌ها و سمینارهای EBM بطور فزاینده‌ای زیاد شود و برنامه‌های آموزشی به مقدار زیادی متاثر شود.  

تاریخچه پزشکی مبتنی بر شواهد

اصطلاح پزشکی مبتنی بر شواهد ( Evidence Based Medicine (EBM در سال 1992 توسط G. Guyatt و همکارانش از دانشگاه مک مستر کانادا مطرح شد و آوازه آن بطور فزاینده‌ای به دانشکده‌های پزشکی در سرتاسر جهان رسیده است. بطوریکه به مقاله‌ای که در سال 1992 به معرفی پزشکی مبتنی برشواهد پرداخت، تا سال 2004، 13000 بار رفرنس داده شده‌است. پزشکی مبتنی برشواهد ادغام بهترین شواهد از پژوهش‌های بالینی ، با تجربه بالینی و شرایط و ترجیحات بیماران می‌باشد. مقصود از بهترین شواهد پژوهشی: شواهدی است که از پژوهشهای بالینی با حداقل خطا بر روی بیماران بدست می‌‌‌آید و کارآمدی و بی‌خطری رژیم‌های درمانی، پیشگیری، ... و ارزش تستهای تشخیصی یا ... را در تغییر مورتالیتی، موربیدیتی یا کیفیت زندگی بیمار در بر می‌گیرد. در حقیقت پزشکی مبتنی بر شواهد می‌آموزد که چگونه استفاده‌کنندگان خوبی از اطلاعات باشیم. علت نیاز به یادگیری مهارتهای پزشکی مبتنی بر شواهد این است که اولا اطلاعات پزشکی حجم خیلی زیاد دارند و به سرعت در حال افزایشند. دوما پزشکان زمان کمی می‌توانند به مطالعه اختصاص دهند. در حالیکه تجدید اطلاعات به سرعت صورت می‌گیرد، پزشکان نمی‌توانند همان روشهای تشخیصی و درمانی زمان فارغ‌التحصیلی خود را ادامه دهند. چه بسا درمان انتخابی برای یک بیماری با مطالعات جدیدتر ثابت می‌شود که بی‌اثر یا حتی مضر بوده‌است. مطالعات نشان دادند که برای دریافت حدود %95 اطلاعات باید هفتگی 20 ژورنال مطالعه نماییم که مسلماً به انجام رساندن آن غیر ممکن است. ضمن اینکه مطالعات نشان می‌دهد دوره های بازآموزی رایج کارآیی کافی ندارند‍، پس نیازمند آموختن روشهایی برای آموزش مداوم در تمام عمر هستیم. اطلاعات پزشکی از درجه اعتبار متفاوتی برخوردارند ولی پزشکان توانایی کافی برای نقد اطلاعات و جدا کردن اطلاعات معتبر از غیر معتبر را ندارند. بعلاوه مطالعات نشان می‌دهد پزشکان دید روشنی نسبت به اصطلاحات مورد استفاده در مقالات ندارند، در حالیکه دانستن این اطلاعات مستقیما در عملکرد بالینی تاثیر می‌گذارد. حتی در مورد جدیدترین ‌ کتاب ها هم به هر حال از زمانی که یک فصل کتاب نوشته می‌شود تا زمانی که نسخه چاپ شده به دست ما می‌رسد زمان زیادی می‌گذرد. نتیجه اینکه قسمت قابل توجهی از کتاب های ما بخصوص در زمینه درمان عقب تر از زمان هستند. پزشکی مبتنی بر شواهد ابزارهایی ارائه می‌دهد که می‌تواند با مسائل ذکر شده مقابله نماید، EBM نشان می‌دهد که چطور می‌توان در حداقل زمان اطلاعات ارزشمند بالینی را یافت، نقد نمود و چطور می‌توان آن را در شرایط منحصر به فرد هر بیمار بکار برد. با این روش مداخلات تشخیصی و درمانی معمولا زمانی بکار می‌روند که کارایی آنها کاملا ثابت شده باشد و از مداخلات مضر یا بی‌اثر جلوگیری می‌شود. در نتیجه بسیاری از کشورها، بخصوص کشورهای توسعه یافته، به آموزش پزشکی مبتنی بر شواهد و طبابت مبتنی بر شواهد روی آورده‌اند.گرایش مراکز آموزش پزشکی در کشورهای توسعه یافته به EBM سبب شده تعداد کارگاه‌ها و سمینارهای EBM بطور فزاینده‌ای زیاد شود و برنامه‌های آموزشی به مقدار زیادی متاثر شود. 

منابع: 

• گروه مبتنی بر شواهد دانشگاه علوم پزشکی تهران 

• نشریه سراسری/ نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران/ شماره ۱۲۵و ۱۲6/ اردیبهشت و خرداد ماه ۱۳۸۹ 

• کارگاه پزشکی مبتنی بر شواهد (سطح 1 و 2)، 7 و 21 آبان 1388، مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، دانشگاه علوم پزشکی تهران